Formblatt Datenschutz	
	Informationen zum Datenschutz	
	Wir informieren Sie zusätzlich über Folgendes: 	
	1.    Verantwortlicher	
	Landesamt für Schule und Bildung
Straße: Annaberger Straße 119
Postleitzahl: 09120
Ort: Chemnitz
Telefon: +49 371 5366-​0
E-​Mail-​Adresse: poststelle@lasub.smk.sachsen.de                               Internet-​Adresse: https://www.lasub.smk.sachsen.de	
	2.   Datenschutzbeauftragter	
	Landesamt für Schule und Bildung
z. Hd. Datenschutzbeauftragter
Postfach 13 34
Postleitzahl: 09072
Ort: Chemnitz
Telefon: +49 351 8324-​431
E-​Mail-​Adresse: Datenschutzbeauftragter@lasub.smk.sachsen.de	
	3.   Zweck und Rechtsgrundlage der Verarbeitung personenbezogener Daten	
	Die Verarbeitung der Daten erfolgt im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf für	
	den Schüler	Mustermann, Maximlian	. Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist Ihre Ein-​	
	willigung gemäß Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a der Datenschutz-​Grundverordnung und Ihre Einwilligung gemäß Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe a der Datenschutz-​Grundverordnung. Rechtsgrundlage ist ferner Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe c und e der Datenschutz-​Grundverordnung in Verbindung mit § 4c des Sächsischen Schulgesetzes, § 13 der Schulordnung Förderschulen, § 4 Absatz 4 der Schulordnung Grundschulen und § 3 des Sächsischen Datenschutzdurchführungsgesetzes.	
	4.   Erhebung personenbezogener Daten bei anderen Stellen	
	Diese Erläuterungen betreffen die Verarbeitung personenbezogener Daten, die nicht bei Ihnen, sondern bei anderen Stellen (zum Beispiel Ärzte, Psychologen, Sozialamt, vorschulische Einrichtung, Dritte) außerhalb des Verantwortungsbereichs des Verantwortlichen erhoben werden. Sollten Sie nicht eingewilligt haben, dass bei anderen Stellen Daten erhoben werden, betreffen Sie die folgenden Ausführungen (zu Nummer 3) nicht.	
	Es handelt sich um die Verarbeitung von folgenden Kategorien personenbezogener Daten: Gesundheitsdaten, Daten zu Hilfs-​ und Fördermaßnahmen, Testergebnisse, Gutachten, Einschätzungen.	
	Gemäß Ihrer Einwilligungen handelt es sich um folgende Quellen:	
	o	die Behörde des öffentlichen Gesundheitsdienstes: 			
	o	den Hausarzt beziehungsweise Facharzt: 			
	o	die Klinik: 			
	o	den Psychologen: 			
	o	das Jugendamt: 			
	o	das Sozialamt: 			
	o	die therapeutische/beratende Einrichtung: 			
	o	die vorschulische/n Einrichtung/en; weiterführende Bildungseinrichtung: 			
	o	folgende Person/en: 			
	o			
	o			
	o			
	Bei den oben genannten Quellen handelt es sich nicht um öffentlich zugängliche Quellen.	
																
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren			Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 3	

										
	Formblatt Datenschutz	
										
	5.   Bereitstellung von personenbezogenen Daten	
	Die Bereitstellung von personenbezogenen Daten, die direkt bei Ihnen und Ihrem Kind erhoben werden, kann sich im Rahmen des Feststellungsverfahrens gemäß § 4c des  sächsischen Schulgesetzes ergeben. Nach dieser Vorschrift haben sich auf Verlangen der Schule oder der Schulaufsichtsbehörde Kinder und Jugendliche an einer pädagogisch-​psychologischen Prüfung zu beteiligen und sich amtsärztlich untersuchen zu lassen. Die pädagogisch-​psychologische Prüfung und die amtsärztliche Untersuchung haben den Zweck, personenbezogene Daten zu erheben und zu verarbeiten. Im Falle einer Verweigerung der Prüfung oder der Untersuchung führt dies unter Umständen dazu, dass diese fehlenden Ergebnisse zu fehlerhaften Einschätzungen des Mobilen Sonderpädagogischen Dienstes (MSD) in seinem Gutachten führen. Dies kann sich zudem auf die Entscheidung der Schulaufsichtsbehörde über den sonderpädagogischen Förderbedarf auswirken, siehe § 4c Absatz 3 Satz 2 des Sächsischen Schulgesetzes. Im Rahmen des Feststellungsverfahrens werden die bisherigen pädagogischen, therapeutischen und sonstigen Fördermaßnahmen einbezogen, § 4c Absatz 3 Satz 3 des Sächsischen Schulgesetzes.

Darunter fallen auch solche personenbezogene Daten, mit denen die Fördermaßnahmen begründet sind.

Sofern die Fördermaßnahmen von Stellen durchgeführt werden beziehungsweise wurden, die vom Verantwortlichen oder Stellen, die seiner Aufsicht unterstehen (insbesondere die öffentlichen Schulen), benötigen wir Ihre Einwilligung, dass diese Stellen personenbezogene Daten für das Feststellungsverfahren bereitstellen. Sofern Ihr Kind bereits eine Schule besucht, werden für die Beantragung des Feststellungsverfahrens und im Rahmen der Durchführung bereits vorhandene personenbezogene Daten, wie zum Beispiel Noten, schulpsychologische Gutachten an das Landesamt für Schule und Bildung und den MSD übermittelt. Mit Ihrer Einwilligung erhält die aufnehmende Schule eine Kopie des Gutachtens des MSD. Sofern Ihr Kind bereits eine Schule besucht, erhält gemäß § 13 Absatz 8 Satz 3 der Schulordnung Förderschulen die bisherige Schule eine Mehrfertigung des Gutachtens des MSD.	
	6.   Empfänger	
	Die personenbezogenen Daten erhalten der MSD der Förderschule:		, (der MSD erhält den	
	Auftrag zur Durchführung des Feststellungsverfahrens vom Standort:		 des Landesamtes	
	für Schule und Bildung), der Standort		 des Landesamtes für Schule und Bildung. Weitere	
	Empfänger können die Mitglieder des Förderausschusses gemäß § 13 Absatz 6 der Schulordnung Förderschulen sein.	
	7.   Speicherdauer	
	Die personenbezogenen Daten können bis zum Widerruf Ihrer Einwilligung gespeichert werden. Die Speicherdauer richtet sich nach Ziffer VIII der VwV Aktenführung vom 31. Mai 2013 (SächsABl. S. 624), zuletzt enthalten in der Verwaltungsvorschrift vom 4. Dezember 2017 (SächsABl. SDr. S. S 352), in der jeweils geltenden Fassung. soweit Rechtsvorschriften nichts anderes bestimmen, sind die Akten und Vorgänge zehn Jahre aufzubewahren. Die Aufbewahrungsfristen beginnen mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Akten oder Vorgänge geschlossen wurden.	
	8.   Betroffenenrechte	
	Ihnen stehen bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen folgende Rechte zu:	
	–	das Recht auf Auskunft über Sie und Ihr Kind betreffende personenbezogene Daten (Artikel 15 der Datenschutz-​Grundverordnung),	
	–	Recht auf Berichtigung Sie oder Ihr Kind betreffender unrichtiger personenbezogener Daten (Artikel 16 der Datenschutz-​Grundverordnung),	
	–	Recht auf Löschung Sie oder Ihr Kind betreffender personenbezogener Daten (Artikel 17 der Datenschutz-​Grundverordnung),	
	–	Recht auf Einschränkung der Verarbeitung Sie oder Ihr Kind betreffender personenbezogener Daten (Artikel 18 der Datenschutz-​Grundverordnung),	
	–	Recht auf Datenübertragbarkeit (Artikel 20 der Datenschutz-​Grundverordnung) Sie oder Ihr Kind betreffender personenbezogener Daten,	
	–	Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung Sie oder Ihr Kind betreffender personenbezogener Daten personenbezogener Daten (Artikel 21 der Datenschutz-​Grundverordnung).	
	Darüber hinaus haben Sie das Recht, Ihre Einwilligung(en) zur Verarbeitung personenbezogener Daten im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf jederzeit zu widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird durch den Widerruf nicht berührt.	
										
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 2 von 3	

								
	Formblatt Datenschutz	
								
	9.   Beschwerderecht bei der Aufsichtsbehörde	
	Sie haben nach Artikel 77 der Datenschutz-​Grundverordnung das Recht, sich bei der Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung der Sie oder Ihr Kind betreffenden personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt ist. Aufsichtsbehörde ist:	
			Der Sächsische Datenschutzbeauftragte
Devrientstraße 1
01067 Dresden.	
	10.   Automatisierte Entscheidungsfindung	
	Es findet keine automatisierte Entscheidungsfindung statt.	
	Die Hinweise habe/n ich/wir zur Kenntnis genommen. Ich/Wir habe/n eine Mehrfertigung dieser Hinweise erhalten.	
						
		Ort, Datum		Unterschrift Eltern		
								
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 3 von 3	

													
	Formblatt A -​ Formular zur Beantragung einer Beratung	
	Eingangsstempel									
													
	Beantragung einer Beratung gemäß	
	o § 13 Absatz 2 der Schulordnung Förderschulen	
	o § 4 Absatz 4 Satz 2 der Schulordnung Grundschulen	
													
	Beantragende Schule (Stempel)	Datum: 	
			
	Ansprechpartner (Name, Funktion):		
	Telefon/Fax/E-​Mail:		
													
	An: MSD der Förderschule						

	Hiermit beantragen wir eine Beratung zum Entwicklungsstand des	
	o zukünftigen Schulanfängers	o Schülers	
	Name, Vorname Schulanfänger/Schüler:	Geburtsdatum: 11.11.2011	
	Mustermann, Maximlian	Klassenstufe: KL3	
		
	Ziel der Beratung: 	
	Begründung: 	
													
	durch den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst (MSD).	
													
	Die Eltern wurden über die Beantragung der Beratung und die beabsichtigten Maßnahmen informiert.	
													
	o	Sie möchten in die Beratung einbezogen werden und stellen dazu folgende Kontaktdaten zur Verfügung:
Name, Anschrift, Telefon1 

								
	Ort, Datum		Unterschrift Eltern		Ort, Datum			Unterschrift Eltern	
								
	Ort, Datum		Unterschrift Klassenlehrer		Ort, Datum			Unterschrift Schulleiter	
													
	1    freiwillige Angabe									
													
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

										
	Formblatt B – Formular zum Protokoll der Beratung	
	Protokoll zur Beratung gemäß1	
	o § 13 Absatz 2 der Schulordnung Förderschulen	
	o § 4 Absatz 4 Satz 2 der Schulordnung Grundschulen	
	Tag der Beratung: 	MSD der Förderschule/Berater: 	
	Schulanfänger/Schüler: 
Mustermann, Maximlian	
	Teilnehmer: 	
	Ergebnisse: 	
	Empfehlungen/Vereinbarungen: 	
						
	Ort, Datum		Unterschrift Berater MSD der Förderschule		Unterschrift Schulleiter der Förderschule	
						
	Ort, Datum		Unterschrift Eltern		Unterschrift Eltern	

	1	Sofern die Einleitung des Verfahrens zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf empfohlen wird, wird dieses Protokoll Bestandteil des Verfahrens.	
										
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

																
	Formblatt C – Antrag Teil 1	
	Eingangsstempel			Eingangsstempel			
	(LaSuB Standort)			(Diagnostizierende FÖS-​MSD)			
	Antrag auf Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf an den
Standort des Landesamtes für Schule und Bildung (LaSuB)	
	Antragsteller:	o Eltern	o Schule1	
																
	Angaben zum Schulanfänger/Schüler	
	Name: Mustermann	Vorname: Maximlian	
	Geschlecht:	o weiblich               ý männlich	
	Geburtsdatum: 11.11.2011	Geburtsort: Teststadt	
	Derzeit besuchte Klassenstufe: KL3		
	Anschrift des Schul-​anfängers/Schülers:	Musterstraße  36
11111 Musterstadt	
	Angaben zu den Eltern	
	Name: Mustermann	Vorname: Muttername	
	Anschrift: Musterstraße  36, 11111 Musterstadt	
	Telefon/E-​Mail2, 3: 0111 111 111	
	Name:	Vorname:	
	Anschrift2: ,	
	Telefon/E-​Mail2, 3:	
	Angaben der beantragenden Schule	
	Anschrift: 	
	Telefon/E-​Mail: /	
	Ansprechpartner (Name, Funktion):	
	o	Eine Beratung vor Beantragung des Verfahrens durch den MSD hat stattgefunden.	
	Bei dem genannten Schulanfänger/Schüler ergeben sich Anhaltspunkte dafür, dass er sonderpädagogischer Förderung in einem der folgenden Förderschwerpunkte4 bedarf: 	
	o körperliche und motorische Entwicklung	o Sprache	o geistige Entwicklung	
	o emotionale und soziale Entwicklung	o Lernen	
	o Hören	o Sehen	
	Die Anhaltspunkte auf sonderpädagogischen Förderbedarf bestehen	
	o in Verbindung mit autistischem Verhalten.	
	Datum, Unterschrift Schulleiter der beantragenden Schule: 	
	Ich/Wir wurde(n) durch die beantragende Einrichtung umfassend beraten und über die gesetzlichen Grundlagen informiert.
Ich/Wir wurde(n) über den Ablauf des Verfahrens informiert und erhielt(en) eine Kopie der Antragsunterlagen.
Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir Teil des Förderausschusses zur Ermittlung von sonderpädagogischem Förderbedarf sind und eine Kopie des Gutachtens erhalte(n).
Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir über Entwicklungsperspektiven einschließlich der Schullaufbahn durch die aufnehmende Einrichtung beraten werde(n).	
								
	Ort, Datum		Unterschrift der Eltern		Ort, Datum		Unterschrift der Eltern	

	1	Bei Kindern bis zum Schuleintritt kann nur auf Antrag der Eltern oder des Schulleiters der Grundschule im Aufnahmeverfahren ein Verfahren beantragt werden.	
	2	falls abweichend	
	3	freiwillige Angabe	
	4	Bitte nur einen Förderschwerpunkt ankreuzen. Ein zweites Kreuz ist gegebenenfalls in der Rubrik „in Verbindung mit autistischem Verhalten“ möglich.	
																
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 3	

							
	Formblatt C -​ Antrag Teil 1	
	Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten im Rahmen des Verfahrens
zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf	
	Für das Verfahren zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf für den Schüler	Mustermann, Maximlian	
	mache ich/machen wir freiwillig folgende Angaben: 			
	Mein/Unser Kind	
	o	hat folgende Staatsangehörigkeit/en: Spanien Deutschland	
	o	hat folgende Behinderung/en (bitte Art und Grad angeben) und chronische Krankheiten (soweit sie für den Schulbesuch von Bedeutung sind):	
	o	hat als Herkunftssprache nicht beziehungsweise nicht ausschließlich Deutsch, es spricht folgende Sprache/n:	
	o	hat keine vorschulische Einrichtung besucht.	
	o	hat in der vorschulischen Einrichtung folgende Maßnahmen zur Eingliederungshilfe erhalten:	
	Sofern eine Beratung gemäß § 13 Absatz 2 der Schulordnung Förderschulen stattgefunden hat:	
	o	Ich/Wir willige/n ein, dass das Protokoll der Beratung für das Verfahren zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf verwendet wird.	
	Sofern der MSD eine probeweise Unterrichtung meines/unseres Kindes an einer Förderschule beabsichtigt:	
	o	bin ich/sind wir damit einverstanden.	
	Ich/Wir willige/n ein, dass folgende bereits vorhandene Gutachten in das Verfahren zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf einbezogen werden:	
	o		
	o		
	o		
	Ich/Wir willige/n ein, dass der Entwicklungsplan/Förderplan der Kindertageseinrichtung/der Grundschule/der Oberschule/des Gymnasiums5 in das Verfahren zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf einbezogen werden:	
	Für die Anhörung im Förderausschuss willige/n ich/wir ein, dass zur bisherigen Entwicklung meines/unseres Kindes aussagefähige Personen angehört werden. Hierzu benenne(n) ich/wir folgende Person(en):	
	1.		
	2.		
	3.		
							
	5    Zutreffendes unterstreichen	
							
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 2 von 3	

							
	Formblatt C -​ Antrag Teil 1	
							
	Hiermit willige ich/willigen wir in die Verarbeitung der oben genannten personenbezogenen Daten gemäß Artikel 6 Absatz 1 Satz 1 Buchstabe a und Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe a der Datenschutz-​Grundverordnung für das Verfahren zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf ein.	
	Die Einwilligungen gelten ab dem Datum der Unterschrift. Die Einwilligungen sind freiwillig und können jederzeit, auch einzeln, mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.	
	Eine Kopie dieser Einwilligung wurde mir/uns ausgehändigt.	
	Ich/wir haben zudem die Informationen zum Datenschutz (Formblatt Datenschutz) erhalten und zur Kenntnis genommen.	
						
	Ort, Datum		Unterschrift Eltern			
							
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 3 von 3	

												
	Formblatt D – Antrag Teil 2	
	Name, Vorname des Schulanfängers/Schülers:	Mustermann, Maximlian	
	Geburtsdatum:	11.11.2011	
												
	Antragserteilung durch den Standort		des Landesamtes für Schule und Bildung (LaSuB)	
												
	o	Antrag geprüft und bestätigt.			
									Datum, Unterschrift Schulreferent GS/OS/GY		
	o	Der Standort des LaSuB bestimmt gemäß § 4c des Sächsischen Schulgesetzes in Verbindung mit § 13 der Schulordnung Förderschulen den MSD der unten genannten Förderschule mit der Durchführung des Verfahrens zur Ermittlung von Sonderpädagogischem Förderbedarf und erlässt nach Anhörung der Eltern den Bescheid über die Einleitung und Durchführung des Verfahrens zur Feststellung sonderpädagogischen Förderbedarfs.	
				
	Datum, Unterschrift Schulreferent Förderschule	Fristsetzung bis: 	
												
	Angaben zum MSD der Förderschule	
	Anschrift: 	
	Telefon/E-​Mail: 	
	Ansprechpartner (Name, Funktion): 	
	Vermerk des MSD der Förderschule	
	Der vorgenannte Schulanfänger/Schüler hat sonderpädagogischen Förderbedarf	
	o	nein	o	ja, im Sinne des Förderschwerpunktes (bitte den primären Förderschwerpunkt angeben, weitere Angaben nur in Verbindung mit der Rubrik „autistisches Verhalten“ möglich)	
	Folgendes wird empfohlen:	
	o	Beschulung im inklusiven Unterricht gemäß § 4c des Sächsischen Schulgesetzes	o	Unterricht an der Förderschule gemäß §§ 3 bis 9 der
Schulordnung Förderschulen	
	Anschrift der Einrichtung:	
	ab: 	Klasse: 	Unterricht nach Lehrplan: 	
								
		Datum, Unterschrift Schulleiter Förderschule						
												
	Entscheidung des LaSuB – Standortes zur Bescheiderstellung (§ 13 Absatz 8 der Schulordnung Förderschulen)	
	Der Empfehlung des MSD wird zugestimmt.               ja o                            nein o	
	Besondere Festlegungen:	
							
		Datum, Unterschrift Schulreferent Förderschule			Datum, Unterschrift Schulreferent GS/OS/GY		
	Anlagen1	
	o	Kopie letzte(s) Zeugnis/Halbjahresinformation	o	Gegebenenfalls Kopie des Protokolls der Beratung durch
den MSD der Förderschule2	
	o	Kopie Entwicklungsplan/Förderplan3
	o		

	1    Die Anlagen sind an den LaSuB-​Standort zu senden.
2    gemäß § 13 Absatz 2 der Schulordnung Förderschulen
3    nur mit Einwilligung der Eltern	
												
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

										
	Formblatt E – Antrag Teil 3	
	Begründung des Antrages auf Einleitung des Verfahrens zur Feststellung von
sonderpädagogischem Förderbedarf durch die beantragende Schule	
	Name, Vorname des Schulanfängers/Schülers:	Mustermann, Maximlian	
	Geburtsdatum:	11.11.2011	
										
	Bitte begründen Sie, warum der Schulanfänger/Schüler trotz bislang zur Verfügung gestellter individueller Hilfen derzeit den schulischen Anforderungen nicht entsprechen kann oder (bei Schulanfängern) wahrscheinlich nicht entsprechen wird.	

	Ist der Schüler versetzungsgefährdet?	o ja	o nein	
										
	o	Das Protokoll der Beratung vor Einleitung des Verfahrens gemäß § 13 Absatz 2 der Schulordnung Förderschulen ist in Kopie beigefügt1.	
										
				Stempel der Schule	
		Datum, Unterschrift Klassenlehrer					
					
		Datum, Unterschrift Schulleiter					
										
	1    mit Einwilligung der Eltern	
										
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

											
	Formblatt F – Antrag Teil 4	
	Angaben zur bisherigen vorschulischen und schulischen Entwicklung	
	Name, Vorname des Schulanfängers/Schülers:	Mustermann, Maximlian	
	Geburtsdatum:	11.11.2011	
											
	Frühförderung1	o ja	von 	bis 	
		o nein	
	o Interdisziplinäre Frühförder-​ und Frühberatungsstelle (IFF)	o Audiologisch-​phoniatrische Zentren (APZ)	
	o Sozialpädiatrische Zentren (SPZ)	o Sonstige	
											
	Besuch einer Kindertageseinrichtung1	o ja	von 	bis 	
		o nein	
	o Kindertageseinrichtung	o Integrationskindertageseinrichtung2	
	o Heilpädagogische Gruppe in einer Kindertageseinrichtung	o Heilpädagogische Einrichtung	
		o Sonstige	
											
	Zurückstellung vom Schulbesuch1	o ja	von 	bis 	
		o nein	
											
	Schulbesuchsjahre	Schuljahr	Klassenstufe	Schule	Bemerkungen3	
		2023/2024	Abgang			
		2022/2023	KL3		Versetzung	
		2021/2022	KL8		Versetzung	
		2020/2021	KL7		Versetzung	

						

	Die obigen Angaben habe/n ich/wir freiwillig gemacht.

Ich/Wir willige/n hiermit in die Verarbeitung der oben genannten personenbezogenen Daten gemäß Artikel 6 Absatz 1 Satz 1 Buchstabe a und Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe a der Datenschutz-​Grundverordnung für das Verfahren zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf ein.

Die Einwilligungen gelten ab dem Datum der Unterschrift. Die Einwilligungen sind freiwillig und können jederzeit, auch einzeln, mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Eine Kopie dieser Einwilligung wurde mir/uns ausgehändigt.

Die Informationen zum Datenschutz (Formblatt Datenschutz) habe/n ich/wir bereits erhalten und zur Kenntnis genommen.	
								
	Ort, Datum		Unterschrift Eltern					

	1    gemäß freiwilliger Angaben der Eltern
2    Kindertageseinrichtung, die behinderte Kinder mit Anspruch auf Eingliederungshilfe betreut
3    zum Beispiel Klassenziel erreicht, Versetzung, Wiederholung und so weiter	
											
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

									
	Formblatt G – Antrag Teil 5	
	Entbindung von der Schweigepflicht1	
	Name, Vorname des Schulanfängers/Schülers:	Mustermann, Maximlian	
	Geburtsdatum:	11.11.2011	
									
	Ich/Wir entbinde(n) im Zusammenhang mit dem Verfahren zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf von der Schweigepflicht gegenüber dem MSD der Förderschule:	
		Name, Anschrift, Telefon (gegebenenfalls E-​Mail)	
	o	die Behörde des öffentlichen Gesundheitsdienstes		
	o	den Hausarzt beziehungsweise Facharzt		
	o	die Klinik		
	o	den Psychologen		
	o	das Jugendamt		
	o	das Sozialamt		
	o	die folgende therapeutische oder beratende
Einrichtung		
	o	die vorschulische(n) Einrichtung(en)/
weiterführende Bildungseinrichtung		
	o	die folgende(n) Person(en)		
									
	Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass die oben genannten Personen/Einrichtungen mit der	
	Name, Anschrift des diagnostizierenden MSD der Förderschule	
	mündlich und schriftlich Informationen (Gutachten, Arztberichte und so weiter) über mein/unser Kind, die im Zusammenhang mit dem Verfahren stehen und für die auf den vermuteten Förderschwerpunkt bezogene Entscheidungsfindung und weitere Schullaufbahnplanung notwendig sind, übermitteln. Ich bin/Wir sind darüber informiert, dass das Landesamt für Schule und Bildung (LaSuB) als Fachaufsicht die schulrechtliche Verantwortung für den Verfahrensprozess trägt und im Rahmen der Bescheiderstellung Einblick in die Unterlagen meines/unseres Kindes nimmt.

Hiermit willige ich/willigen wir in die Verarbeitung der oben genannten personenbezogenen Daten gemäß Artikel 6 Absatz 1 Satz 1 Buchstabe a und Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe a der Datenschutz-​Grundverordnung für das Verfahren zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf ein.

Die Einwilligungen gelten ab dem Datum der Unterschrift. Die Einwilligungen sind freiwillig und können jederzeit, auch einzeln, mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Eine Kopie dieser Einwilligung einschließlich der Informationen zum Datenschutz (Formblatt Datenschutz) wurde mir/uns ausgehändigt und von mir/uns zur Kenntnis genommen.	
						
	Ort, Datum		Unterschrift Eltern			

	1    Diese Angaben sind freiwillig. Die Auswahl obliegt den Eltern.	
									
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

								
	Formblatt H	
	Beantragende Schule:	
	Aktuelle schulische Bedingungen	
	(Bitte nur ausfüllen, wenn das Kind bereits die Schule besucht.)	
								
	Name, Vorname des Schülers:	Mustermann, Maximlian	
								
	Klassensituation	
	Derzeit besuchte Klassenstufe: KL3	Klassenstärke: 10	
	Klassenlehrerwechsel Primarstufe (Anzahl): 
Klassenlehrerwechsel Sekundarstufe (Anzahl) 	Klassenwechsel des Schülers (Anzahl): 	
	Anzahl der derzeit unterrichtenden Lehrer in der Klasse: 	zusätzliche personelle Unterstützung   o ja     o nein
(unter anderem Unterrichtsbegleitung)	
	wenn ja, durch wen erfolgt die zusätzliche personelle Unterstützung (Berufsbezeichnung):	
	Bemerkungen1: 	
								
	Lese-​ und Schreiblernprozess2	
	Nach welcher Methode erlernt/erlernte der Schüler das Lesen und Schreiben? Welchen Stand der Kompetenzentwicklung hat der Schüler in diesen Bereichen erreicht?	

	Wirksamkeit von Unterrichtsformen	
	Welche praktizierten Unterrichtsformen kommen den Lernbedürfnissen des Schülers entgegen oder nicht (bezüglich Lernerfolg, Aufmerksamkeit, Durchhaltevermögen, Freude)?	
	Lehrerzentrierter Unterricht	o ja	weil, 	
		o nein		
	Stationenlernen	o ja	weil, 	
		o nein		
	Werkstattunterricht	o ja	weil, 	
		o nein		
	Wochenplanunterricht	o ja	weil, 	
		o nein		
	Projektunterricht	o ja	weil, 	
		o nein		
	andere Formen (welche?)		weil, 	
			weil, 	

	1    Bitte tragen Sie ein, inwieweit diese Bedingungen aus Ihrer Sicht für die Entwicklung des Kindes förderlich oder hinderlich sind.
2    nur für den Grundschulbereich auszufüllen	
								
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

									
	Formblatt I	
	Beantragende Schule:	
	Förderspezifische Maßnahmen und Hilfen	
	Name, Vorname des Schulanfängers/Schülers:	Mustermann, Maximlian	
									
	Fördermaßnahmen der beantragenden Schule1	
	Umsetzung der Förderung durch	o Pädagogische Fachkraft1	o Klassenlehrer	
		o Fachlehrer	o Sonstige: 	
	Organisationsformen	o Einzelförderung	o Förderung in der Gruppe	
		o Förderung im Klassenunterricht	o Sonstige: 	
	Zeitlicher Umfang	Anzahl Förderstunden/Woche: 	seit wann: 	
	Grundlagen der Förderung	o Pädagogischer Entwicklungsplan
o Individueller Förderplan	o Hilfeplan gemäß § 37 Absatz 2a SGB VIII	
		o Bildungsvereinbarung	o Sonstige: 	
	Inhalte der Förderung (unter anderem Übungsschwerpunkte, Festigung von Lerninhalten, Wahrnehmungsförderung)		
	Spezifische Fördermaßnahmen (unter anderem Aufgabenmenge, Schwierigkeitsgrad, Lernzeit, Hilfestellungen)		
	Ergebnisse der Förderung (unter anderem individueller Lernzuwachs, Ergebnisbewertung in Bezug auf die Ziele des Bildungsplans/Förderplans, Hilfeplans)		
									
	Förderspezifische Hilfen/Bedingungen für den Schulanfänger/Schüler aus Sicht der beantragenden Schule	
	Individuelle Hilfsmittel (Sehhilfen, Hörgerät, Orthesen, Rollstuhl und so weiter)		
	Spezielle Lehr-​ und Lernmittel (Computer, Diktiergerät und so weiter)		
	Organisatorische Besonderheiten (individueller Stun-​denplan, spezielle Raumplanung, Schülerbeförderung)		
	Anforderungen an Räumlichkeiten (Barrierefreiheit, Schalldämmung und so weiter)		
	Weitere Hilfen (unter anderem Eingliederungshilfe)		

	1	Hinweise für den Bearbeiter:
Bei Kindern bis zum Schuleintritt dürfen die Angaben zu förderspezifischen Maßnahmen und Hilfen der vorschulischen Einrichtung nur mit freiwilliger schriftlicher Einwilligung durch die Eltern weitergegeben werden.	
									
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

						
	Formblatt L	
	Beantragende Schule:	
	Einschätzung zu ausgewählten Bereichen, die für das Lern-​, Leistungs-​ und Sozialverhalten des Schulanfängers/Schülers bedeutsam sind1	
	Bitte schätzen Sie die angegebenen Bereiche des von Ihnen gemeldeten Schulanfängers/Schülers ein (Hinweis: Spezifik Zwei-​ oder Mehrsprachigkeit des Kindes, falls die Herkunftssprache nicht oder nicht ausschließlich Deutsch ist).	
	Beschreiben Sie, welche Stärken sich in den jeweiligen Bereichen zeigen und in welchen Bereichen der Schulanfänger/Schüler auf Unterstützung oder spezifische Hilfe angewiesen ist, um die schulischen Anforderungen in Bezug auf die Altersgruppe zu bewältigen.	
	Machen Sie, wenn möglich nähere Angaben zur individuellen Merkmalsausprägung (unter anderem Abweichungen in unterschiedlichen Situationen, Ausprägungsgrad) bzw. Art und Umfang der notwendigen spezifischen Förderung.	
	Bitte besprechen Sie die von Ihnen getroffenen Einschätzungen mit den Eltern, halten Sie differente Einschätzungen der Eltern fest.	
						
	Name, Vorname des Schulanfängers/Schülers:	Mustermann, Maximlian	
						
	Wahrnehmung	
		
	Motorik	
		
	Sprache/Kommunikation	
		
	Denken/Gedächtnis	
		
	Sozialverhalten/Emotionen	

						
	1    Es sind nur die Daten zu erheben, die für die Feststellung des vermuteten Förderschwerpunktes erforderlich sind.	
						
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 2	

											
	Formblatt L	
											
	Schriftsprachlicher Bereich (soweit einschlägig)	
		
	Mathematischer Bereich	

	Ergänzungen (unter anderem Was nehme ich noch wahr? Besondere Interessen/Neigungen)	

	Hinweise/Ergänzungen der Eltern2	

	Kenntnisnahme durch die Eltern3							
			Name, Vorname			Datum		
											
	Einschätzung seitens der beantragenden Schule erfolgte durch							
			Name, Vorname			Datum		

	2	Während des Beratungsgesprächs können hier ergänzende Aussagen der Eltern aufgenommen werden.	
	3	Ich/wir habe/n eine Mehrfertigung des Formblatts „Einschätzung zu ausgewählten Bereichen“ erhalten. Die Informationen zum Datenschutz (Formblatt Datenschutz) habe/n ich/wir erhalten und zur Kenntnis genommen.	
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren		Seite 2 von 2		

										
	Formblatt M	
	Beantragende Schule:	
	Notenübersicht1	
	(nur ausfüllen, wenn das Kind eine Schule besucht und Noten erteilt werden)	
	für den Schüler: Mustermann, Maximlian	geboren am: 11.11.2011	
	wurden bis zum: 	folgende Noten erteilt: 	
										
	Unterrichtsfächer2	Noten	
		schriftliche Leistungen	mündliche Leistungen	
		Klassenarbeiten,
Komplexe
Leistungen	Kurzkontrollen,
Hausaufgaben		
	Deutsch				
	Mathematik				
	Sachunterricht				
	Englisch				
	Musik				
	Kunst				
	Werken				
	Sport				
	Ethik/Ev. Religion/Kath. Religion3				
	Biologie				
	Physik				
	Geographie				
	Geschichte				
	Technik/Computer				

										
	Bitte kurze verbale Einschätzung (aktuelle Situation) eintragen:	
	Betragen		
	Ordnung		
	Mitarbeit		
	Fleiß		
										
	Die Leistungsermittlung berücksichtigt nachfolgend benannte diagnostizierte Teilleistungsschwäche(n): (nur für Schüler)	
						
		Datum, Unterschrift Schulleiter beantragende Schule				

	1    Bitte fügen Sie eine Kopie des letzten Zeugnisses/der letzten Halbjahresinformation bei.
2    gegebenenfalls ergänzen
3    Zutreffendes bitte unterstreichen	
										
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

										
	Formblatt N	
	Anschrift des MSD der Förderschule 	Ort, Datum: 
Telefon (Schulleitung): 
Telefon (Diagnostiklehrer): 	
	An	
	Amtsärztliche Untersuchung im Rahmen des Verfahrens zur Beratung und
zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf	
	Gesetzliche Grundlagen: § 4c Absatz 3 Satz 2 des Sächsischen Schulgesetzes in Verbindung mit § 13 Absatz 5 Satz 3 der Schulordnung Förderschulen	
	Sehr geehrte(r)	
	im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung von sonderpädagogischem Förderbedarf bitte ich Sie um die Erstellung eines amtsärztlichen Gutachtens für:	
	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	
	Name, Vorname, Geburtsdatum	
	Mustermann, Muttername / Musterstraße  36, 11111 Musterstadt / 0111 111 111	
	Name, Vorname der Eltern und Wohnanschrift (Telefon)	
	Das Kind ist Schulanfänger/Schüler der	
	Sperlingsbergschule Förderzentrum mit dem Förderschwerpunkt Lernen
 / 	9a	
	Name, Anschrift der meldenden Einrichtung (Vorwahl/Telefon)	Klasse	
	Sie werden gebeten, insbesondere zu folgenden Schwerpunkten Stellung zu nehmen1	
	o	medizinisch erkennbare Zusammenhänge zwischen Funktionsbeeinträchtigungen im organischen Bereich, im Sinnesbereich, in der Sprache oder im Bereich der emotionalen und sozialen Entwicklung und dem vermuteten sonderpädagogischen	
		Förderbedarf im Förderschwerpunkt		[bitte einsetzen]	
	o	Aussagen zu Art und Umfang der Behinderung	
	o	Notwendigkeit besonderer Hilfen zur Teilhabe und zum Erreichen von Bildungszielen aus medizinischer Sicht, unter anderem spezifische Fördermaßnahmen	
	o	Hinweise zur Art der Schülerbeförderung	
	o	Stellungnahme zu einer eventuell erforderlichen Heimunterbringung	
	Bitte senden Sie die Ergebnisse der amtsärztlichen Untersuchung bis zum		an den oben genannten	
	MSD der Förderschule zurück. Sofern Sie weitere Informationen benötigen, setzen Sie sich bitte mit uns in Verbindung.	
	Mit freundlichen Grüßen	

	1    Bitte Zutreffendes ankreuzen	
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren		Seite 1 von 1	

											
	Formblatt O	
	Protokoll der Ergebnisse des Förderausschusses zur Ermittlung
des sonderpädagogischen Förderbedarfs	
	Name, Vorname des Schulanfängers/Schülers:	Mustermann, Maximlian	
	Aktenzeichen beim Standort (LaSuB):		
	Förderausschuss laut Protokoll vom [Datum]1:	
											
	Mitglieder des Förderausschusses (Name, Vorname):	
	o Eltern			
	o Schüler			
	o Schulleiter Förderschule			
	o Vertreter des MSD			
	o Vertreter der meldenden Einrichtung			
	o Weitere2:			

	Zusammenfassung der Ergebnisse bei der Ermittlung des sonderpädagogischen Förderbedarfs3:	
		
	Abschließende Empfehlungen des MSD:	
		
	Anmerkungen der Eltern:	
		
	Die Zustimmung der Eltern zu den Vorschlägen des MSD	
	o liegt vor.	o liegt nicht vor.	
	o Das Gutachten wurde diskutiert und erläutert.	
	o Die Eltern haben eine Kopie des Gutachtens erhalten.	
	o Die Eltern sind damit einverstanden, dass die aufnehmende Schule eine Kopie des Gutachtens erhält.	
											
	Ich/Wir willige/n in die Verarbeitung der oben genannten personenbezogenen Daten gemäß Artikel 6 Absatz 1 Satz 1 Buchstabe a und Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe a Datenschutz-​Grundverordnung an der Schule:	
		ein.	
											
	Die Einwilligungen gelten ab dem Datum der Unterschrift. Die Einwilligungen sind freiwillig und können jederzeit, auch einzeln,
mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden	
											
	Eine Kopie dieser Einwilligung wurde mir/uns ausgehändigt.	
											
	Ich/wir habe/n zudem die Informationen zum Datenschutz (Formblatt Datenschutz) erhalten und zur Kenntnis genommen.	
						
	Ort, Datum		Unterschrift Eltern		Unterschrift Schulleiter	

	1    Protokoll(e) bitte als Anlage beifügen
2    gemäß § 13 Absatz 6 der Schulordnung Förderschulen
3    insbesondere zum Förderschwerpunkt, zur Empfehlung zum Bildungsgang sowie gegebenenfalls zur Empfehlung zur inklusiven Unterrichtung	
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1	

										
	Formblatt P	
	des Sächsischen Schulgesetzes – Inklusive Unterrichtung
Empfehlung des MSD gemäß § 13 Absatz 7 der Schulordnung Förderschulen
(Gelingensbedingungen für die inklusive Unterrichtung – unter Berücksichtigung des
individuellen Förderbedarfs)	
	Name, Vorname des Schulanfängers/Schülers:	Mustermann, Maximlian		
	Förderschwerpunkt:			
				o	gegebenenfalls in Verbindung
mit autistischem Verhalten		
	Aus dem förderpädagogischen Gutachten, der Entscheidung des Förderausschusses und den Empfehlungen für eine inklusive Unterrichtung lassen sich im Bereich der organisatorischen, der personellen sowie der sächlichen Voraussetzungen folgende Maßnahmen und deren Umsetzung für die aufnehmende Schule ableiten	
	organisatorische Voraussetzungen:
Welche?	ja          nein
o         o	

		ausgewogene Klassenbildung								
	Personelle Voraussetzungen:	
	–   unterstützendes Lehrerarbeitsvermögen (Stundenumfang)		
	–   sonderpädagogisches Fachpersonal (Stundenumfang)		
	–   gegebenenfalls sonstige personelle Unterstützung		
										
	Sächliche Voraussetzungen:				
	–   behindertengerechte Ausstattung		
	–   Lehr-​ und Hilfsmittel		
	–   bauliche und räumliche Hilfsmittel		
	–   technische und apparative Hilfsmittel		
										
	Hinweise1:	

	Datum, Unterschrift MSD der Förderschule			Datum, Unterschrift Schulleiter Förderschule	

	1	gegebenenfalls Aussagen hinsichtlich Gründen gemäß § 4c Absatz 5 Satz 1 Nummer 1 bis 3 des Sächsischen Schulgesetzes, die einer inklusiven Unterrichtung entgegenstehen	
	B1164 -​ Schüler Feststellungsverfahren	Mustermann, Maximlian, 11.11.2011	Seite 1 von 1